Autorização de Débito – Serviços de Viagens - American Express
Autorizo e reconheço o débito em minha conta do cartão de crédito abaixo:
Data da emissão:

AMEX

Cartão de crédito N.º : Banco Emissor :

Nome do titular do cartão (semelhante ao cartão):

Validade: Código de segurança:  

Telefone para contato:

RG: CPF/CNPJ:

Endereço Residencial Completo:

Cidade:

MOEDA:
R$
REAL
US$
DOLAR
Nº DE PARCELAS:
ENTRADA:
VALOR DA PARCELA:
TOTAL DA VENDA
ATENÇÃO

Qualquer transação realizada fora dos padrões contratuais do American Express implicará sanções legais, tanto para o portador como para o estabelecimento.
Ao autorizar o débito no cartão de crédito, Portador e Estabelecimento declaram estar cientes e concordar com as seguintes condições:
1 - Questionamentos ou cancelamentos dos serviços adquiridos devem ser resolvidos entre as partes – Estabelecimento e Portador.
2 – O Estabelecimento é responsável pela correta aceitação do cartão, conferindo em sua apresentação a data de validade, autenticidade e assinatura do titular, nos termos do Contrato de Afiliação ao Sistema American Express.
3 - Esta autorização é válida por 15 dias e sua transmissão por fax é permitida apenas para agilizar o processo de venda O Estabelecimento é responsável pela apresentação deste original devidamente preenchido e assinado, cópia frente e verso do cartão, cópia de um documento oficial (emitido por um Órgão Federal/Estadual/Municipal) que comprove a identidade do Portador, cópia dos bilhetes/vouchers e cópia do comprovante de Venda emitido pelo terminal POS ou POS Autorizador do AMEX. Esses documentos são exigidos pela Visanet e devem ser apresentados de maneira legível.
4 - Caso os serviços sejam prestados em nome de outras pessoas que não o Titular do cartão, seus nomes deverão ser listados abaixo, para maior segurança do Associado.

Obs.: Esse novo procedimento só se aplica a transações com cartões emitidos no Brasil.

CARIMBO e ASSINATURA ASSINATURA DA AGÊNCIA DE VIAGENS

Viajantes (para mais nomes utilize o verso)

Passageiro 1 :
Passageiro 2 :
SÃO PAULO, de de 2010
__________________________________________________

Local, data e assinatura do titular do cartão
NÃO ASSINE EM BRANCO